极低出生体重早产儿住院期间母乳喂养

广西壮族自治区妇幼保健院  唐英姿

关键词：极低 早产儿 住院 母乳喂养 

案例简述：

母亲于2019-11-1建档，母乳喂养知识技能缺乏，第一胎奶量少认为是自身原因，没有及时寻求帮助，混合喂养至3个月时因奶量极少自然离乳。第二胎早产，从一开始就对母乳喂养失去信心，想要放弃母乳喂养。到2019-12-10宝宝出院，实现了住院期间纯母乳喂养；从最初的认为没有奶到奶量多达1600～2000毫升/天，再到通过指导后奶量基本达到供需平衡。

案例内容：

一、案例基本信息

林某，女，34岁，大专学历，孕2产1，孕周30周，预产期：2020年1月14日。母亲健康状况良好，孕早期有先兆流产，未予特殊处理。既往无特殊病史，无药物过敏史。有母乳喂养经验，第一胎混合喂养至3个月时因奶量极少自然离乳。本次妊娠为第二次自然受孕，孕期产检有轻度贫血，其他检查无特殊，孕期坚持口服补充叶酸、DHA、钙剂及铁剂等。

二、产前母乳喂养指导情况

咨询时间：2019年11月2日。

咨询形式：面对面母乳喂养咨询服务签约及针对性进行母乳喂养咨询指导。

沟通过程：母亲第一胎母乳不足，未寻求帮助，认为配方奶喂养宝宝也能长得很好，母乳喂养意愿不强。在经过孕妇学校课堂学习后，母亲充分了解母乳喂养的好处，希望这次产后能坚持纯母乳喂养6个月，但是信心不足，希望能得到指导与帮助，针对母亲提出的困惑，我对其进行了乳房检查与指导。

检查与指导：经母亲本人同意后，进行乳房检查，母亲双侧乳房大小正常、呈半球形、无包块、无副乳，乳头正常，无手术及外伤史。告知乳房条件良好，非常适合哺乳。针对母亲担心的问题，指导如下：

1.讲解母乳喂养对宝宝、母亲、家庭及社会的好处。

2.讲解产后泌乳的过程、产后早接触、早吸吮和早开奶是母乳喂养成功的关键。

3.通过婴儿抱姿、哺乳姿势、含接姿势的示范等让母亲掌握全面的母乳喂养知识和技巧。

4.母亲的心情、睡眠和保证营养摄入直接影响泌乳。

5.避免给宝宝喂糖水、配方奶，以免产生乳头错觉。

6.坚持夜间哺乳。

7.母亲、家庭成员都要参与其中，树立母乳喂养的信心。

三、分娩及住院期间母乳喂养指导情况

分娩情况：

该母亲于2019年11月3日14时29分自然分娩一男婴，孕周30+1周，出生体重1380g，身长37cm。Apgar评分：10-10-10。宝宝因早产、呼吸窘迫，病情危重转入新生儿科住院抢救治疗。母亲在分娩过程中出血量少，余无特殊。

咨询时间：2019年11月4日   下午17：00（产后27小时）

咨询形式：病房内面对面访视指导。

基本情况：产后第二天，母亲精神状态好，饮食以汤类为主，因分娩后伤口疼痛以及担心宝宝的病情，夜间睡眠欠佳，间断入睡。产后常规使用缩宫素，家人照顾周到。产后1小时护士经母亲同意后协助母亲对进行乳房刺激。

咨询评估：住院期间由婆婆及丈夫轮流照顾产妇，访视时和母亲交谈中得知，产后到现在自己没有做过乳房刺激，乳房柔软未见乳汁流出，母亲认为可能是自身的原因，考虑到产后身体虚弱也不想去努力，目前最担心的是宝宝的病情。经母亲同意后再次进行乳房检查，两侧乳头正常，双乳充盈，乳房无包块及红肿，且两侧乳房均能挤出少量淡黄色的乳汁。

评估结果：母亲母乳喂养知识与技能缺乏，产后母婴分离产生焦虑有可能错过产后72小时泌乳建立的最佳时机，有泌乳机会但也有泌乳不足的风险。

评估后的指导建议：

1.住院期间母婴分离母乳喂养指导：pump early,pump often

    母婴分离的产妇，产后应尽早挤奶，每3小时挤一次，每次挤奶持续20～30分钟，每天不少于8次，注意夜间挤奶，保持泌乳[1]。 

2.向母亲讲解早产儿妈妈泌乳的特点:

（1)早产儿母亲已经具备产奶能力。

（2)袋鼠式护理，皮肤接触，家庭支持，家长参与式护理等，对建立泌乳均有积极作用。

3.向母亲讲解早产儿母乳的特点：

（1)获得免疫因子，增强抵抗力。

（2)与足月儿母乳相比更利于早产儿消化吸收，还有促进早产儿肠道发育成熟的作用。

（3)母乳中的抗生物因子，抗炎因子等，不仅能提供保护物质，同时对免疫功能发育起调节作用。

（4)强调母乳喂养对早产儿神经系统发育、生长发育以及肠道功能恢复、预防并发症及减少再次入院率等都有很大的好处。

4.指导正确使用吸奶器（母婴分离期）

（1)帮助选择合适的吸奶器（母亲选用医用双边吸奶器），选择合适的喇叭罩内径24mm检查各部位安装是否正确。

（2)正确使用吸奶器：喇叭罩的正确使用，吸奶器的正确使用（刺激-吸奶-刺激），吸奶力度，吸奶时长，以及吸奶的频次。

（3)特别与妈妈强调她目前是产后初期尤其正值生理性乳胀期间，由于乳房肿胀，使用低档位刺激并配合手挤奶，以免造成乳房受伤。

5.教会用手挤奶：

（1)准备好已消毒的广口奶瓶或母乳储存袋、便于收集乳汁的小杯。

（2)教会母亲六步洗手法洗手，用温热毛巾敷双侧乳房3～5分钟。

（3)母亲坐或站均可，身体前倾，用手托起乳房。

（4)用手从乳房根部向乳头方向按摩，刺激射乳反射，热敷乳房或按摩背部（详见乳房按摩）。

（5)将容器靠近乳房，大拇指及食指放在距乳头根部2cm处，两指相对，其他手指托住乳房。

（6)用大拇指及食指向胸壁方向轻轻下压，不可压得太深，否则可导致乳腺导管阻塞。

（7)压力应作用在拇指及食指间乳晕下方的乳房组织上。

图1 手挤奶的方法

（8)反复一压一放。本操作不应引起疼痛，否则方法不正确。第一次挤压可以没有乳汁滴出，但挤压几次后，就会有乳汁滴出；如果射乳反射活跃，乳汁还会流出。

（9)从各个方向按照同样方法按压乳晕，要做到乳房内每个乳腺管的乳汁都被挤出。按压乳晕的手指不应在皮肤上滑动或摩擦，应做类似于滚动式的动作。

（10)不要挤压乳头，因为压或挤乳头不会出乳汁。同样的道理，婴儿只吸吮乳头也不会吸出乳汁。

（11)一侧乳房至少挤压3 ～5分钟，待乳汁少了，挤另一侧乳房，如此反复多次，双手可交换使用，以免疲劳。挤奶时间为每次20～30分钟，每3小时1次。将挤出的乳汁直接收集在储奶器内。也可用吸乳器每3小时吸1次，晚上不间断。

（12)挤奶后，在乳头上涂一层乳汁，待其自然干燥，以保护乳头。

（13)将挤出来的初乳进行收集，送至NICU，责任护士即刻给禁食中的宝宝进行母乳涂口腔，行口腔免疫治疗。

图2 初乳口腔涂抹

6.心理指导：

家属积极参与，支持母乳喂养。母亲及家属表示理解并积极配合。针对母亲的情况给予心理疏导，有文献表明：母婴分离时产妇焦虑、抑郁等消极情绪的发生率均较高, 导致泌乳量减少。告知保持愉悦心情对保持泌乳的重要性。饮食以清淡避免油腻为主，夜间保证足够的睡眠。

面访后进展（指导后第二天）：

咨询时间:2019年11月5日时间15:30

咨询形式: 微信咨询。

基本情况与指导：

母亲已学会用手挤奶，每2～3小时挤一次，每次约15分钟，每次挤出约2～4毫升。每次挤出来的母乳均送至新生儿科给宝宝。母亲当日中午喝一大碗汤后，出现生理性奶胀，乳房硬如石头，温敷后能吸出少许奶液，整只乳房表面皮肤通红，入睡困难，烦躁，母亲当时和我们微信电话自诉感觉很难受，立即安抚母亲情绪，嘱家属将土豆切成薄片外敷乳房，敷时避开乳头和乳晕，帮助减轻乳房疼痛，并指导至少每2～3小时挤奶一次。妈妈遵照执行，第二天奶胀症状明显减轻。再次鼓励母亲只要坚持就会有收获。            

    图3 微信访视

教会母亲母乳的收集、运送、储存的方法：

母乳的收集： 

1.可使用无菌一次性储奶袋和奶瓶，选用合适的吸奶器。

2.在吸奶前要清洗双手，清洁母亲的乳房，用消毒过的吸奶器吸出乳汁，放入一次性无菌储奶袋中或奶瓶中。吸奶的频率取决于母亲具体的情况，至少每天8次，一侧乳房吸乳需要10～15分钟，每次吸出的乳汁使用同一个储奶容器。 

3.因早产儿食用量少，每次应根据宝宝的需要量来分装，避免浪费。

4.打开储奶袋时，手不能触及储奶袋的里面，尽量将袋口撑开最大，倒母乳时不要让母乳接触到封口处，以免污染、变质。

5.将储奶袋由下往上排气，将袋内的空气完全排出后封口。

6.建议每个储奶容器储奶量稍大于(超出5～10ml)单次奶量，以保证奶量准确。

7.放入专用冰箱中冷藏或冷冻。

图4母乳的收集与分装

母乳的运送：

将母乳放入隔热保温盒中，周围放冰块，维持冷藏状态，尽快送到医院新生儿科，与新生儿科母乳管理人员进行交接登记。

母乳的储存： 

1.在装有母乳的储存袋上标注宝宝的姓名，挤奶的日期、时间及奶量， 吸出的乳汁尽快放入冰箱中，可在24小时内喂养的乳汁放入冰箱冷藏室(3～4℃)保存，

2.保存时间超过24小时应放入冷冻室(-18℃以下)，可保存3-6个月。使用时取出冰冻的母乳常温下解冻后，根据宝宝每餐的需要量进行奶瓶分装，用温水37～40℃温热后直接喂养。

3.使用专用冰箱储存母乳时，不能与其它东西混放，并定期清洁冰箱内外、检查冰箱温度，保证母乳的质量。

四、母亲出院后母乳喂养指导与追踪

咨询时间：多次。

咨询形式：电话、微信咨询、访视

2019年11月6日15：30，（母亲微信咨询、宝宝院内访视） 

母亲情况：产后第4天母亲出院回家，下午电话回访母亲，在母亲及家人的努力配合下，吸奶时长20分钟，奶量20ml/次，每天8次。奶量不断增多，母亲对母乳喂养信心倍增。再次强调母乳喂养对早产宝宝的好处，同时对母亲强调母婴分离期按时挤奶保持泌乳的重要性。

宝宝情况：宝宝于2019-11-03至2019-11-06有创呼吸机辅助通气中，11月6日改无创辅助通气。宝宝因早产现为母乳鼻饲管喂养中2毫升/3小时，鼻饲奶顺利。宝宝体重1370g，身长37cm，黄疸指数为8mg/dl，根据Hazelbaker舌系带评估表评估结果为14分，因有外界因素干扰（早产、鼻饲管等），纠正胎龄至足月后再评估。

2019年11月23日15：00（母亲、宝宝院内访视）

母亲情况：分别在11月12日、11月17日进行电话随访母亲，奶量约1000～1400毫升/天。11月23日产后第26天，产后恢复好，饮食无特殊。母亲自述奶量多每2～3小时挤一次，每次约300～400毫升。如不按时挤奶很容易发生堵奶。11月23日因外出未及时挤奶，左侧乳房外象限区域堵奶出现硬块、结节、肿痛。立即面对面访视母亲，查看乳房奶胀明显硬如石头，内衣将乳房挤压变形，解开内衣乳汁即往下滴，左侧乳房外上象限区域红肿并伴有条索状，触之有明显痛感。询问得知母亲外出已有5小时。马上建议先用吸奶器将奶吸出，并立即将母亲带至我院母乳库，用医用吸奶器进行泵奶，泵出奶量为630毫升，泵奶后母亲表情轻松、愉快，再次检查乳房时乳房硬块、条索状消失，乳房柔软。经查阅相关资料并咨询国际母乳喂养咨询顾问宋丹老师和张芦芳老师后，此次访视指导如下：

1.按时挤奶，保持泌乳。针对乳房外侧堵奶现象，非母婴分离的情况下建议母亲采用橄榄球式的哺乳姿势；

2.母亲奶量较多，进行询问评估后建议：尽量拉长挤奶间隔时间，挤奶挤到一定舒适度就暂停；给予饮食指导，注意清淡饮食，避免浓汤。

3.非母婴分离的情况下建议母亲先用吸奶器吸出部分乳汁，再让婴儿含接吸吮，能更好疏通乳汁；

4.避免暴力按摩，吸奶结束后适当冷敷缓解胀疼；

5.注意乳房局部皮肤情况，必要时随诊。

6.建议使用柔软舒适的哺乳内衣。

母亲对这次处理表示满意，自诉原计划直接找通乳师暴力通奶，但想到了我们的指导：“大多数的乳房问题不需要人为干预，只需要正确的含接姿势、哺乳姿势就可以了”，及时的避免了乳房伤害。

宝宝情况：11月15日，宝宝出生后第26天，生命体征趋向稳定，奶瓶母乳喂养15毫升/3小时，妈妈进病房对宝宝进行床旁家长参与式护理及袋鼠式护理（KMC）[2]，让宝宝裸露趴在妈妈怀里，进行皮肤与皮肤（skin to skin）接触。专职护士指导妈妈喂奶、换尿布、抚触、观察病情、如何预防呛奶窒息以及紧急情况下如何处理等相关照护知识，经过多次2～4小时不间断KMC之后宝宝的体重由1500g增长至1900g，身长由37cm增长至41cm，未出现明显喂养不耐受，奶量逐渐增加。宝宝天天进步，妈妈心情愉悦。

2019年12月10日15：00（宝宝院内访视）宝宝出院，出院时纠正胎龄35+3周，体重2310g，身长44cm，出院前对母乳喂养哺乳观察进行评估（良好），再次对舌系带进行评估，评估结果为16分。宝宝整个住院期间纯母乳喂养。

五、总结

母亲于2019-11-1建档，母乳喂养相关知识与技能缺乏，第一胎奶量少自认为是自身原因引起，遇到困难没有及时寻求帮助，混合喂养至3个月时因奶量极少自然离乳。第二胎宝宝早产，妈妈从一开始就对母乳喂养失去信心、出现焦虑情绪，想要放弃母乳喂养。在宝宝住院期间，我们除了每天密切观察病情，注意其母乳喂养耐受情况外，我们还设专职人员从产前咨询到分娩住院再到出院回归家庭均与妈妈及其家人保持密切联系，采用面对面、电话、微信、家访等多种形式延续我们的护理与管理，时刻关注妈妈住院期间及出院后的泌乳情况，对妈妈进行全方位的母乳喂养相关知识与技能的指导，对妈妈遇到的所有问题第一时间给与专业、科学的指导和积极的鼓励，至2019-12-10宝宝出院，帮助妈妈实现了宝宝住院期间纯母乳喂养；从最初的认为没有母乳到奶量多达1600～2000毫升/天，后续继续予以指导，奶量基本达到供需平衡。

六、心得体会

1.本案例为极低出生体重早产儿住院期间的母乳喂养，宝宝因早产非常需要母乳给予的营养支持。在宝宝住院期间妈妈经过我们对母乳喂养的宣教，重新认识母乳喂养的好处，在我们的鼓励、家属的支持和配合下，实现了宝宝住院期间纯母乳喂养[3]。

2.本次成功的关键在于：建章立制，建档立案，全程、系统、规范管理及专业的指导是母乳喂养成功的关键。

（1)早产儿住院期间支持早产儿母亲早期建立泌乳，树立母乳喂养的信心，并合理的储存使用母乳至关重要，医院建立母乳库、科室设专人管理母乳、开展母乳初乳涂口腔、早开奶、家长参与式护理、床旁袋鼠式护理等为宝宝母乳喂养保驾护航，作为母乳喂养顾问，与医生一起根据宝宝的胎龄、病情、喂养耐受度等情况沟通协商最佳喂养方案有效的促进了母乳喂养。

（2)在母亲怀孕后期及产后接受了正确的母乳喂养知识宣教，教会母亲掌握母乳喂养相关技能（早期乳房刺激、手挤奶、吸奶器的正确使用、乳房护理、母乳的收集、储存与转运等）；使整个家庭树立起母乳喂养的信心；

（3)加强心理护理，母亲保持乐观的心态，按时挤奶，记录吸乳日志，了解泌乳量和泌乳规律，增加信心，保证营养的摄入和足够的汤类，保持泌乳。

（4)母亲从最初的认为没有母乳到奶量1600-2000毫升/天，再到通过指导后奶量基本达到供需平衡，母亲贵在坚持。

3.宝宝住院期间从一开始的有创呼吸机辅助通气时禁食中的母乳初乳涂口腔行口腔免疫治疗，到无创呼吸机辅助通气时的鼻饲管微量母乳喂养、重力喂养，再到先口服后鼻饲及后来母亲参与式护理给予的KMC，最后再口服全量奶。充分体现了母乳喂养的好处。

4.及时给予正确处理（多方面、多途径指导：访视、微信、电话、宣传手册、育婴讲堂、疫情期间网络授课、线上指导、远程探视、护理门诊随访、上门随访等），为母乳喂养提供了有效的支持，得到了家属的肯定和认可。 

参考文献

[1]陈贵斌.产后早期乳房手法按摩护理对乳汁分泌的改善作用研究[J].中国实用乡村医生杂志,2017,24(12):66-67,70. 

[2]薛军民.袋鼠式护理NICU早产儿护理效果的影响分析[J].中国保健营养，2020,30（21）:20-24.

[3]何必子.早产儿母乳喂养的临床与实验研究[J].中国保健营养，2013,30（11）:21-34.