前 言

     2019年，在爱婴医院发展基金支持下，由北京市海淀区妇幼保健院等24家爱婴医院乳腺科参与，在高雅军团队带领下，共同进行了大样本多中心的“哺乳期乳腺脓肿发病特点和原因分析”调查，入组近2000病例，论文“影响哺乳期乳腺脓肿脓腔大小的相关因素分析:一个横断面研究”（Analysis of relevant factors influencing size of breast abscess cavity during lactation: a cross-sectional study.)，发表于SCI国际期《European Journal of Medical Research》-《欧洲医学研究杂志》。

目的：基于全国多中心的队列研究调查，分析影响哺乳期乳腺脓肿脓腔大小的因素。

方法：本研究使用了全国24家医院的乳腺科于2019年10月~2021年6月期间初次确诊的1805例哺乳期乳腺脓肿患者确诊时的有效资料，根据脓肿最大径是否大于5cm分为2组进行单因素和多因素回归分析。

结果：共收集到调查问卷1842例，排除关键信息缺失的样本后纳入1805例有效问卷。其中1305例脓腔最大径≤5cm（72.3%），500例脓腔最大径大于5cm（27.7%），在单因素分析中，我们发现学历、母婴分离、喂养方式、体温、乳头扁平或凹陷、抗生素使用、非医按摩史与脓腔最大径是否大于5cm有关，其他因素与其无关（表2）。二元Logistic回归分析显示，学历高中及以下（OR 1.5:95%CI1.1-2.0[P=0.005]）,非纯母乳喂养（OR 0.7:95%CI0.6-0.9[P=0.004]），>37.5℃发热史（OR 0.7:95%CI0.6-0.9[P=0.003]）乳头扁平或凹陷（OR 0.7:95%CI0.6-0.9[P=0.005]），抗生素使用史（OR 0.7:95%CI0.6-0.9[P=0.006]）和非医按摩（OR 0.3：95%CI 0.2-0.4[P<0.001]）是哺乳期乳腺脓肿脓腔最大径＞5cm的有效独立影响因素。 

结论：低学历、非纯母乳喂养、>37.5℃的发热、乳头有凹陷或扁平、使用抗生素、有非医按摩史对哺乳期乳腺脓肿患者的脓腔增大有不良影响。

关键词：

      母乳喂养到2岁及以上是WHO推荐的最佳喂养方式（World Health Organization （WHO ）2009 ），但是据报道哺乳期乳腺炎发病率2%~33%（Barbosa et al., 2003），不可避免地会影响母乳喂养（Schwartz et al., 2002）。哺乳期乳腺脓肿是乳腺炎最常见的严重并发症，传统治疗方法是切开引流。这种方法为有创性操作，后期还要反复换药，遗留疤痕且回乳率高。对于脓腔最大径小于5cm的脓肿Academy of Breastfeeding Medicine（ABM）等首先推荐穿刺抽脓的微创治疗，可以避免切开引流手术带来的痛苦且回乳率低（Amir et al.,2014；Lamet al.,2014；Eryilmaz  et al., 2005）。因此，通过这项多中心的横断面调查研究，我们的目的是探讨影响哺乳期乳腺脓肿患者脓腔大小的相关因素，以减少哺乳期大脓肿的发生。

一、数据源

     本研究的对象为在全国15个省市地区共24家医院的乳腺科于2019年10月~2021年6月期间初次确诊的哺乳期乳腺脓肿患者。在开始治疗前由经过培训的医务人员协助患者进行扫码金数据平台线上问卷调查。采用自行设计并经专家论证的问卷进行调查，24家医院均为2级及以上的专科或综合医院，参加研究项目的单位每年哺乳期乳腺脓肿病例不少于50例，调查采用实名制并签署知情同意书。本研究已通过北京市海淀区妇幼保健院医学伦理委员会审核（项目标号2019-15）。

二、研究设计

 收集基线资料、孕产资料、哺乳方式及发病的基本情况、发病后治疗情况、超声测量脓肿最大径等数据。

 分组依据：根据相关指南及文献（Lam et al.,2014；Eryilmaz et al.,2005）哺乳期乳腺脓肿脓腔最大径大于5cm会增加穿刺治疗失败的几率，建议置管或切开引流手术。因此本研究以脓腔最大径≤5cm及大于5cm分为2组。

三、  数据分析及统计学方法 

哺乳期乳腺脓肿诊断标准：在哺乳期乳腺炎后期，乳房上仍有一个界限分明的肿块，可伴有发红、发硬、有触痛，并且经过超声检查有液性可流动的暗区。排除标准：

（1）本次妊娠哺乳期曾出现过乳腺脓肿的患者

（2）合并其他器官感染的患者，如产褥期感染的患者；

（3）合并严重脏器功能障碍的患者。

结    果

 共收集到调查问卷1842例，排除关键信息缺失的样本后纳入1805例有效问卷。其中1305例脓腔最大径≤5cm（72.3%），500例脓腔最大径大于5cm（27.7%）。在单因素分析中，我们发现学历、母婴分离、喂养方式、体温、乳头扁平或凹陷、抗生素使用、非医按摩史与脓腔最大径是否大于5cm有关，其他因素与其无关（表2）。二元Logistic回归分析显示，学历高中及以下（OR 1.5:95%CI 1.1-2.0[P=0.005]）,非纯母乳喂养（OR 0.7:95%CI 0.6-0.9[P=0.004]），>37.5℃发热史（OR 0.7:95%CI 0.6-0.9[P=0.003]），乳头扁平或凹陷（OR 0.7:95%CI 0.6-0.9[P=0.005]），抗生素使用史（OR 0 .7:95%CI 0.6-0.9[P=0.006]）和非医按摩(OR 0.3:95%CI 0.2-0.4[P<0.001]）是哺乳期乳腺脓肿脓腔最大径＞5cm的有效独立危险因素（表3）。

 在这项探讨哺乳期乳腺脓肿脓腔大小的影响因素的研究中，我们发现年龄、生育胎次、生产方式、近2周是否有超过12小时的母婴分离与哺乳期乳腺脓肿脓腔大小无明显关系。

 本研究证实大学以上学历的母亲哺乳期乳腺脓肿脓腔大于5cm的几率明显较低；纯母乳喂养出现哺乳期乳腺脓肿脓腔最大径大于5cm的可能性是混合和人工喂养患者的72.1%，说明低学历和非纯母乳喂养是脓腔大的危险因素。先前的研究（Wu et al.,2021）证实学历较低的母亲纯母乳喂养率较低。通过本研究进一步说明低学历、非纯母乳喂养和较大的脓腔形成相关，分析其原因为低学历的母亲获得母乳喂养资讯和帮助相对不足，导致成功纯母乳喂养率低，更容易出现哺乳期乳房问题。

 本研究显示，1805例哺乳期乳腺脓肿患者中此次发病后体温＞37.5℃的为861例，占47.7%。说明大部分没有出现中高热的病人也出现了化脓。≤37.5℃出现哺乳期乳腺脓肿脓腔最大径大于5cm的可能性是＞37.5℃患者的71.5%。说明曾有中高发热史乳腺脓肿脓腔增大的几率增加。相关研究发现哺乳期乳腺炎的乳汁细菌培养结果金黄色葡萄球菌约占63%，该菌会产生毒素，引起高热等流感样症状（Fernández et al.,2014；Reddy et al., 2007),由此推断毒素对乳腺组织破坏较大，是形成脓腔较大的原因。凝固酶阴性葡萄球菌和草绿色链球菌是定植菌，约占哺乳期乳腺炎的乳汁细菌培养的33%，过度生长导致亚急性或亚临床乳腺炎，凝固酶阴性葡萄球菌和草绿色链球菌会在导管内形成厚厚的生物膜，阻塞乳汁的流动并导致乳房充盈（Fernández et al.,2014）。局部出现乳房疼痛，不包括乳房发红和发热，在临床上容易被忽视，造成早回乳(Delgado et al., 2009a; Jiménez et al., 2009）。因此，对于不发热的哺乳期乳房疼痛性肿块要引起重视，超声检查鉴别有无脓肿形成。

 乳头扁平或凹陷是哺乳期乳腺脓肿脓腔最大径大于5cm的独立影响因素。多个研究已经证实哺乳期乳腺炎的危险因素为乳头扁平或凹陷（Kinlay et al.,2001）乳腺炎期间继续哺乳是治疗乳腺炎的重要手段（Amir et al.,2014），乳腺炎期间组织水肿，乳头凹陷或扁平会进一步增加含乳疼痛，使乳汁流动受限，增加哺乳期乳腺脓肿脓腔的大小。

 本研究证实乳腺炎阶段使用抗生素增加了＞5cm的大脓肿形成几率。目前，在哺乳期乳腺炎的治疗上，对于抗生素选择类型或持续时间以及使用时机没有达成共识，缺少循证医学证据。ABM（Amir et al.,2014）也指出哺乳期乳腺炎的首要治疗手段是哺乳或手挤奶、吸奶等手段使乳房内受感染乳汁顺利移除，12~24小时后无缓解再使用抗生素。有研究（Ding song tao et al.,  2017）发现使用抗生素并不减少哺乳期乳腺脓肿穿刺次数;另有研究发现（Long tian zhu et al.,  2021）证实哺乳期乳腺脓肿阶段使用抗生素证据不足（Barbosa et al.,2003(第二次引用)）。越来越多的研究证实健康哺乳期乳房内存在几百种细菌和微生物，在生理状态下致病菌和益生菌处于平衡状态，发生乳腺炎时乳房内微生物种类减少，致病菌数量增多（Patel et al.,2017)，因此开展了用益生菌来治疗哺乳期乳腺炎的临床研究，并证实使用从健康母乳中提取乳酸杆菌的一些菌株较抗生素治愈率高，复发、并发症及回乳率低(Hurtado et al,. 2017;Arroyo et al,.2010)。

     非医按摩是哺乳期乳腺脓肿脓腔最大径大于5cm的独立影响因素,没有非医按摩史出现哺乳期乳腺脓肿脓腔最大径大于5cm的可能性是有非医按摩患者的31.7%，充分说明非医按摩史是有效的独立危险因素，即被非医按摩患者脓腔大于5cm危险增高。。从事产后催乳通乳的人员在中国称为通乳师。关于中国哺乳期乳腺炎危险因素的大型研究(Lai et al.,2021)已经证实非医按摩增加乳腺炎的发病几率。我国非医的通乳师并没有经过职业技术资格鉴定和进入职业目录，但是使用率为21.8%，一线城市达到36%(Chen etal .,2020)，说明产后遭遇哺乳困难的人群基数非常大，国人认可通乳按摩的比例较高，但是这种做法还是存在很大风险。乳腺炎的并发症是主要由乳汁引流不通畅引起的，停滞的乳汁会增加乳房内的压力，导致乳汁渗漏到周围的乳房中（Barbosa et al., 2003）。而通乳按摩加剧了乳汁渗漏。

 这项研究的优势在于它是一个全国性、多中心研究，由乳腺科医生筛选入组病例，护士协助调查问卷，数据可靠。但是各分中心超声检查测量方法可能会有差异；疫情期间哺乳期乳腺炎患者就诊不便诊断时间可能出现延迟。

     总之，本研究揭示：低学历、非纯母乳喂养、>37.5℃的发热、乳头有凹陷或扁平、使用抗生素、有非医按摩史是哺乳期乳腺脓肿脓腔大于5cm的有效独立危险因素。